Экоантибиотики: новая стратегия повышения эффективности антихеликобактерной терапии и профилактики антибиотикоассоцированной диареи.
Буторова Л.И.[1], Плавник Т.Э.[2]
Ключевые слова: антихеликобактерная терапия, дисбиоз, антибиотикоассоциированная диарея, экоантибиотики, лактулоза, кларитромицин, амоксициллин.
Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области, основным проявлением которого является образование язв слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, в большинстве случаев развивающихся на фоне хронического гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori (H. pylori).
H. pylori является основным этиологическим фактором развития язвенной болезни и ведущим патогенетическим механизмом этого заболевания, вызывая повреждение эпителия слизистой оболочки, снижая её резистентность к действию других факторов агрессии, инициируя возникновение активного воспалительного процесса в слизистой оболочке и усиливая кислото- и пепсинообразование в желудочных железах.
В нашей стране инфицированность взрослого населения H. pylori составляет 80%. Для людей, инфицированных H. pylori, риск развития язвенной болезни составляет 10-20% , а онкологических заболеваний желудка (аденокарциномы и МАLТ- лимфомы) 1-2%.[2]
Антихеликобактерная терапия является основным стандартом лечения хеликобактер–ассоциированных заболеваний гастро-дуоденальной зоны, что отражено в международных соглашениях (Маастрихтские соглашения 1–3, соответственно 1996, 2000 и 2005 г.). После успешного проведения эрадикационной терапии рецидивы заболевания отмечаются лишь у 10-15% пациентов. В то же время при применении только антисекреторных препаратов, также способствующих сравнительно быстрому заживлению язв, в течение первого года после окончания терапии рецидивы заболевания наблюдаются примерно у 70-80% больных.[2,5]
Практически все современные схемы антихеликобактерной терапии базируются на использовании антибактериальных препаратов и ингибиторов протонной помпы (ИПП). Цель лечения – полное уничтожение вегетативных и кокковых форм H.pylori в слизистой оболочке гастро-дуоденальной зоны. (Таб. 1)
Основные группы лекарственных препаратов, применяемых в схемах эрадикационной терапии
Таблица №1
Ингибиторы протонной помпы |
Основные группы антибактериальных препаратов |
Рабепразол 20 мг х 2. Омепразол 20 мг х 2. Эзомепразол 20 мг х 2. Лансопразол 30 мг х 2. Пантопразол 40 мг х 2. |
Полусинтетические аминопенициллины (Амоксициллин 1000 мг х 2). Макролиды (Кларитромицин 500 мг х 2 ). Тетрациклины (Тетрациклин 500 мг х 2). Нитроимидаэолы (Метронидазол 500 мг х 3, Тинидазол 500 мг х 2). |
Согласно III Маастрихтскому консенсусу, рекомендуется при планировании лечения инфекции H.pylori, с самого начала предусматривать возможность его неэффективности. Это означает, что антихеликобактерную терапию первой и второй линии следует рассматривать как единый блок возможного последовательного назначения схем эрадикационной терапии, представленных в таб. № 2. При использовании резервных схем эрадикации выбор препарата определяется результатами бактериологического исследования с определением чувствительности H.pylori, в том числе, и к препаратам первых линий, использовавшихся ранее. [2,4,5]
Таблица № 2
Современные схемы антихеликобактерной терапии
Линии терапии |
Возможные схемы эрадикации
|
первая |
ИПП+ КЛР 500 мг х 2 раза + АМК 1000 мг х 2 раза, 14 дней (если локальные исследования подтверждают эффективность данной схемы) |
ВСМ 120 мг х 2 раза + ИПП + КЛР 500 мг х 2 раза + АМК 1000 мг х 2 раза, 14 дней |
|
ВСМ 120 мг х 2 раза + ИПП + ТТР 500 мг х 2 раза + МТР 500 мг х 3 раза, 10-14 дней |
|
ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза, 5 дней ИПП + КЛР 500 мг х 2 раза + ТНД 500 мг х 2 раза, 5 дней |
|
ВСМ 120 мг х 4 раза + КЛР 500 мг х 2 раза + АМК 1000 мг х 2 раза, 14 дней (при атрофическом гастрите) |
|
вторая |
ВСМ 120 мг х 2 раза + ИПП + ТТР 500 мг х 4 раза + МТР 500 мг х 3 раза,10-14 дней (если не применялись ранее) |
ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза, 5 дней ИПП + КЛР 500 мг х 2 раза + ТНД 500 х 2 раза, 5 дней (если не применялась ранее) |
|
ИПП + АМК 100 мг х 2 раза + ФРЗ 200 мг х 2 раза, 10 дней (если не применялась ранее) |
|
ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза + ТТР 500 мг х 4 раза, 10 дней (если ранее применялась классическая квадротерапия) |
|
третья «терапия спасения» |
ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза, 5 дней ИПП + КЛР 500 мг х 2 раза + ТНД 500 мг х 2 раза (если не применялась ранее) |
ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза + ЛВФ 250 мг х 2 раза, 10 дней |
|
ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза + ФРЗ 200 мг х 2 раза, 10 дней |
|
ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза + РФМ 150 мг х 2 раза, 10 дней |
|
Примечание: во всех схемах ИПП назначаются в стандартной дозе два раза в сутки КЛР-кларитромицин, АМК-амоксициллин, ВСМ- висмута трикалия дицитрат,ТТР- тетрациклин, ТНД-тинидазол, ФРЗ- фуразолидон, ЛВФ-левофлоксацин, РФМ -рифампицин |
В качестве стартового лечения инфекции H. pylori предлагается несколько возможных вариантов (см. таб. № 2). Учитывая, что в России в крупных городах резистентность H. pylori к кларитромицину составляет от 19 до 40%, предпочтительной схемой антихеликобактерной терапии первой линии является назначение стандартной дозы ИПП (2 раза в сутки) в комбинации с кларитромицином (500 мг х 2 раза в сутки), амоксициллином (1000 мг х 2 раза в сутки) или метронидазолом (500 мг х 2 раза в сутки) на фоне приема висмута трикалия дицитрата (120 мг х 2 раза в сутки) 14 дней. Добавление висмута позволяет сохранить кларитромицин в качестве компонента эрадикационной терапии первой линии. При использовании такой схемы назначения лекарственных средств эрадикация достигается в 93,7% случаев, и, даже при наличии резистентных к кларитромицину штаммов H. pylori, лечение оказывается успешным у 84,6% пациентов.[4]
В настоящее время одной из наиболее перспективных схем лечения H. pylori считается последовательная терапия, получившая свое название, потому что состоит из двух последовательных этапов. Курс последовательной терапии занимает 10 суток. Первые 5 дней (первый этап) назначают ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки в сочетании с амоксициллином 1000 мг х 2 раза в сутки, затем еще 5 дней (второй этап) продолжают лечение ИПП в прежней дозировке в комбинации с кларитромицином 500 мг х 2 раза и тинидазолом 500 мг х 2 раза. Применение схемы последовательной терапии позволяет преодолеть антибиотикорезистентность пилорического хеликобактера и повысить процент успешной эрадикации до 82,2-97,5%.[4]
У пациентов с выраженным атрофическим гастритом и гипо- или ахлоргидрией в качестве терапии первой линии рекомендуется 14-дневная схема, включающая висмут трикалия дицитрат в дозе 120 мг х 4 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг х 2 раза в сутки и кларитромицин 500 мг х 2 раза в сутки. Уровень эрадикации при такой схеме лечения составляет 84%.[4]
Таким образом, ключевую роль в различных схемах антихеликобактерной терапии играют следующие антибактериальные препараты:
Подбор препаратов для комбинированного эрадикационного лечения H. pylori не случаен. Дело в том, что данный микроорганизм по ряду причин является "трудной мишенью" для антибактериального воздействия. Во-первых, он заселяет особую среду обитания - располагается на поверхности эпителиоцитов желудка под слоем слизи в условиях активной кислой секреции. В то время как многие антибиотики не обладают способностью создавать высокие концентрации активного вещества в слизистой оболочке желудка, слизи, желудочном соке. И в кислой среде активность антибиотиков может уменьшаться (например, возрастают значения минимальной подавляющей концентрации). Во-вторых, проблемой может служить генетическая и приобретенная устойчивость H. pylori к целому ряду антибактериальных препаратов (Таб. № 3)
Таблица № 3
Основные требования для выбора антимикробного препарата в схемах эрадикационной терапии.
Избирательно влиять на рост и выживаемость H. pylori. |
Сохранять антимикробную активность независимо от рН среды желудка и двенадцатиперстной кишки (кислая, нейтральная, слабощелочная). |
Проникать сквозь слизистый барьер из просвета желудка и/или со стороны собственной пластинки слизистой оболочки без уменьшения антимиробных свойств. |
Не вызывать побочных эффектов. |
Не подавлять нормофлору. |
Одним из первых антибиотиков, который успешно применялся в схемах антихеликобактерной терапии, был амоксициллин. Этот препарат не утратил своего значения и в настоящее время. Амоксициллин - антибиотик широкого спектра действия группы полусинтетических пенициллинов, характеризуется низким уровнем резистентности (опубликованы единичные сообщения о выделении резистентных штаммов, а их распространенность в популяции не превышает 1%), хорошей всасываемостью, высокой биодоступностью (93%) и кислотоустойчивостью. Время достижения максимальной концентрации после перорального приема 1-2 часа. Частично метаболизирует с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения 1-1,5 часа. Выводится на 50-70% почками в неизмененном виде путем канальцевой экскреции (80%) и клубочковой фильтрации (20%), печенью – 10-20%.[5]
Высокая активность против H. pylori связана с нарушением синтеза клеточной оболочки микроба. Бактерицидное действие амоксициллина основано на сходстве его строения с аланин-аланином или аланин-глутамином, что обуславливает связывание препарата с транспептидазами и карбоксипептидазами (пенициллинсвязывающими белками), и повреждением пептидогликана (опорный белок клеточной оболочки H. pylori) в период деления и роста микроба, что приводит к лизису бактерий (рис 1). Хотя амоксициллин кислотоустойчив, важным условием для обеспечения антихеликобактерного действия амоксициллина является подавление секреции соляной кислоты в желудке до уровня рН 4,5-5,0. Это возможно только при условии одновременного назначения достаточных доз ИПП. Рис 1.[5]
К базовым антихеликобактерным препаратам относится кларитромицин. Кларитромицин является современным представителем макролидов с липофильными свойствами, что обеспечивает легкость проникновения лекарственного средства через гистогематологические барьеры и возможность его накопления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Концентрация кларитромицина в тканях в 10-100 раз превышает таковую в плазме крови. При пероральном приеме кларитромицин устойчив к воздействию соляной кислоты (в 100 раз устойчивее по сравнению с эритромицином). Он быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (скорость достижения пиковой концентрации в плазме -1,8-2,8 часа). Биодоступность препарата составляет 52-55%, а период полувыведения при приеме 500 мг 2 раза в сутки – 7-8 часов. Кларитромицин активно метаболизируется в печени цитохромом Р450 с образованием различных метаболитов (не менее 8), один из которых 14-гидроксикларитромицин (14ГОКМ) сохраняет клинически значимую антимикробную активность. При этом в отношении чувствительных возбудителей у кларитромицина и его метаболита 14ГОКМ наблюдается аддитивный или синергетический эффект. В связи с этим эффект антибиотика in vivo может быть выше, чем in vitro. Прием пищи непосредственно перед назначением препарата немного замедляет начало всасывания кларитромицина, но не влияет на его биологическую доступность и образование активного метаболита 14ГОКМ.
Действие кларитромицина связано с блокадой синтеза белка за счет обратимого соединения с 50S-субъединицей рибосомы и является бактериостатическим. Однако при достижении в очаге инфекции концентрации, в 2-4 раза превышающей минимальную подавляющую концентрацию, он может оказывать и бактерицидное действие. Действует на вне- и внутриклеточно расположенных возбудителей. Поддержание в желудке рН≥ 3 с помощью антисекреторных препаратов резко тормозит процесс деградации кларитромицина, обеспечивая высокую концентрацию препарата в желудке. Кларитромицин обладает выраженной противовоспалительной активностью, обусловленной его способностью ингибировать продукцию провоспалительных и стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов. [2,3]
Новые данные об антихеликобактерной активности кларитромицина были получены после открытия феномена бактериальных биопленок. 99% микроорганизмов, к которым относится и H.pylori, существуют не в виде отдельно живущих микроорганизмов, а в составе сложно организованных сообществ – биопленок. Биопленка – организованное динамическое сообщество микроорганизмов, заключенных в полимерный матрикс, ими же синтезируемый, и тесно связанный с подлежащей поверхностью. За счет кооперации и обмена информацией между бактериями, объединенными в биопленке, существенно возрастает их выживаемость. Полимерный матрикс оберегает бактериальные клетки от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, реакций иммунной системы макроорганизма и действия антибиотиков. Кларитромицин обладает способностью разрушать полисахаридный матрикс бактериальных биопленок, тем самым значительно увеличивая его проницаемость для других специфических антибактериальных средств. Рис. 2
Кларитромицин проявляет синергизм с ИПП у 91% изученных штаммов H. pylori. Он обеспечивает самую высокую степень эрадикации в сравнении с монотерапией любым другим антибиотиком. А сочетание в антихеликобактерной терапии кларитромицина и препаратов висмута позволяет эффективно воздействовать даже на штаммы H.pylori, устойчивые к этому антибиотику. [2,3]
Препараты висмута в силу особенностей фармакодинамики и фармакокинетики занимают особое место в режимах антихеликобактерной терапии. К особенностям препаратов висмута относятся:1) многокомпонентный механизм действия в отношении H.pylori (Антихеликобактерный эффект связан с подавлением подвижности и адгезии бактерий к эпителиоцитам, а также с преципитацией висмута на мембране бактериальной клетки с последующим нарушением её проницаемости и гибелью микроорганизма); 2) практически отсутствие резистентности H.pylori; 3) наличие «неантибиотических эффектов», оказывающих потенцирующее действие при заболеваниях желудка – обволакивающее, противовоспалительное, цитопротективное; 4) способность потенцировать действие других антимикробных препаратов. [4]
Итак, основными средствами базисной терапии H.pylori- ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны являются антисекреторные и антибактериальные препараты. Но и ИПП и, особенно, антибиотики при проведении эрадикационной терапии могут приводить к нарушению динамического равновесия симбиотной флоры желудочно-кишечного тракта.
Антисекреторные препараты снижают барьерную функцию кислого желудочного содержимого для патогенной флоры. На фоне длительного применения ИПП наблюдается избыточный рост микроорганизмов в тонкой кишке (синдром избыточного бактериального роста – СИБР)
Антибактериальные препараты подавляют облигатную микрофлору толстой кишки и индуцируют рост, размножение, а затем и доминирование условно-патогенных и патогенных бактерий, которые оказались резистентными к действию применявшихся антибиотиков (дисбактериоз). С утратой индигенной микрофлоры толстой кишки с её протективными свойствами и участием в метаболических, иммунологических и пищеварительных процессах снижается резистентность организма, нарушаются обменные и трофические функции.
Комплекс патологических сдвигов в составе кишечной микрофлоры с соответствующими клиническими проявлениями, связанный с дисбактериозом, развившимся вследствие применения антибиотиков, обозначаются как антибиотик–ассоциированная диарея. Необходимо отметить, что антихеликобактерная терапия сопровождается развитием дисбиоза кишечника у большинства пациентов, что значительно ухудшает переносимость и приверженность к терапии, а у 5-30% больных развивается антибиотикоассоциированная диарея.[1]
Антибиотикоассоциированной диареей (ААД) называют три и более эпизода неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств. В большинстве случаев симптомы диареи развиваются на 4-10-й день после начала терапии, однако у трети пациентов могут появляться и спустя 4 недели после отмены антибиотиков. Причина этого кроется, по-видимому, в том, что после подавления антибиотиком эубиотной микрофлоры толстой кишки требуется определенное время для роста и размножения условно-патогенной флоры, ответственной за развитие диареи.
Отмечена отчетливая зависимость частоты развития ААД от принятой дозы антибиотика и продолжительности его приема (меньше 3 дней, больше 7 дней). В 80-90% случаев развитие ААД не связано с определенным (конкретным) возбудителем. Среди микробов возбудителей фигурируют: Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, энтеропатогенные штаммы Escherichia coli, Salmonella, Klebsiella oxitoxa, а также возможно грибы рода Candida. У части больных (примерно в 1% случаев) прием антибиотиков вызывает развитие наиболее тяжелой клинической формы ААД- псевдомембранозного колита.[1]
По этой причине перспективным направлением при лечении хеликобактерной инфекции является применение экоантибиотиков.[6,7]
Экоантибиотик, содержит стандартную дозировку антибиотика и пребиотик – лактулозу в особой инновационной форме ангидро. Препараты этого класса биоэквивалентны оригинальным препаратам антибиотиков, а по профилю безопасности значительно превосходят их за счет включения в них самого эффективного пребиотика - лактулозы. Фармкомпозиция антибиотика с пребиотиком направлена на предупреждение и/или нивелирование дисбиотических расстройств кишечника, мобилизацию метаболического потенциала нормофлоры при проведении антихеликобактерной терапии.
Экоантибиотики выпускаются в таблетках, покрытых пленочной оболочкой. Таблетки содержат 250 мг или 500 мг антибиотика и пребиотические дозы лактулозы - 300 мг или 600 мг соответственно. Каждый экоантибиотик имеет заключение о биоэквивалентности оригинальному представителю класса антибиотиков по противомикробной активности (Таб. № 4).
Таблица № 4
Экоантибиотики, рекомендуемые для антихеликобактерной терапии
Международное непантентованное название |
Экоантибиотики: торговое название, состав |
Соответствующие представители класса антибиотиков |
|
Амоксициллин |
Экобол
Ecobol®
|
250 и 500 мг амоксициллина тригидрата (в пересчете на амоксициллин) 300 или 600 мг лактулозы соответственно. Таблетки. |
Амоксициллин, Флемоксин, Хиконцил. |
Кларитромицин |
Экозитрин
Ecozitrin® |
250 и 500 мг кларитромицина в пересчете на активное вещество 300 или 600 мг лактулозы соответственно. Таблетки. |
Клацид, Фромилид, Клабакс, Кларбакт. |
Левофлоксацин |
Эколевид
Ecolevid® |
250 и 500 мг левофлоксацина гемигидрат (в пересчете на левофлоксацин) 300 или 600 мг лактулозы соответственно. Таблетки. |
Таваник, Флексид, Флорацид, Леволет |
Лактулоза в форме ангидро принципиально отличается от обычной лактулозы, входящей в состав других лекарственных препаратов, высочайшей степенью очистки, её состав на 97-99% представлен исключительно дисахаридом лактулозой. (Обычная лактулоза применяется в фармацевтике в форме 66% сиропа и содержит значительное (до 30%) количество остаточных сахаров в виде примесей : галактоза, лактоза, тагатоза, эпилактоза, фруктоза). Кроме того в экоантибиотиках лактулоза содержится в пребиотических дозах, что не вызывает метеоризма и не ускоряет моторику кишечника.
Лактулоза является синтетическим дисахаридом, в котором каждая молекула галактозы связана β-1-4-связью с молекулой фруктозы. Эта связь и является той причиной, по которой лактулоза не разрушается пищеварительными ферментами человека, проходит через желудочно-кишечный тракт и достигает толстой кишки в неизмененном виде. В толстой кишке лактулоза является идеальным питательным субстратом для бифидобактерий и других лактатпродуцирующих микроорганизмов, поэтому избирательно способствует росту этих бактерий, тогда как потенциально патогенные микроорганизмы типа E.coli, Clostridium, Candida, Salmonella с трудом метаболизируют этот дисахарид. Рост сахаролитической микрофлоры кишечника приводит к конкурентному торможению роста протеолитической микрофлоры, что снижает продукцию энтеро- и цитотоксинов. Последние также разрушаются протеазами, синтезируемыми бифидо- и латобактериями. В различных исследованиях было доказано, что даже низкие дозы лактулозы значительно повышают уровень бифидобактерий, лактобактерий и понижают уровень бактероидов, клостридий, эшерихий, эубактерий, а также грибов Candida albicans.
В результате гидролиза лактулозы в толстой кишке образуются органические короткоцепочные жирные кислоты (КЦЖК) — молочная, уксусная, масляная и пропионовая, подавляющие рост патогенных микроорганизмов и уменьшающие вследствие этого продукцию азотсодержащих токсических веществ. КЦЖК утилизируются макроорганизмом, что сопровождается абсорбцией воды из просвета кишки и уменьшением толстокишечного содержимого.
Скорость бактериальной ферментации лактулозы, то есть ее усвояемость кисломолочными бактериями и минимальная энергозатратность этой ферментации обеспечивают быстрый рост нормофлоры кишечника (бифидогенный эффект) и, следовательно, высокую терапевтическую и профилактическую эффективность даже минимальных количеств лактулозы, содержащихся в экоантибиотиках. Подсчитано, что 1 гр. лактулозы обеспечивает тот же бифидогенный эффект что и 7-10 гр. прочих олигосахаридов (диетических волокон), обладающих пребиотическим эффектом.
Таким образом, лактулоза в составе экоантибиотиков: Экозитрина® и Экобола® при проведении антихеликобактерной терапии, являясь пищевым субстратом для нормофлоры кишечника, стимулируют всю популяцию полезных бактерий оказывает протективное действие на бифидо- и лактобактерии, уменьшает явления интоксикации и нивелирует риск развития побочных эффектов, связанных с приемом антибиотиков. При этом суточные дозы лактулозы (от 1,2 до 3,6гр.) полностью метаболизируются облигатной микрофлорой и не оказывают влияния на моторику кишечника.
Благодаря своему уникальному составу экоантибиотики обладают лучшей переносимостью, чем обычные антибиотики, что позволяет рекомендовать их пациентам для проведения антихеликобактерной терапии.
Цель исследования: изучить эффективность эрадикационной терапии с включением экоантибиотиков: Экобол и Экозитрин и осуществить сравнительный анализ влияния экоантибиотиотиков и традиционных антибиотиков-аналогов, входящих в стандартные схемы антихеликобактерной терапии, на состояние кишечного микробиоценоза.
Под наблюдением находились 55 пациентов с язвенной болезнью с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст 37,3 года). Подавляющее большинство пациентов имели типичную клиническую картину язвенной болезни, у 5-ти пациентов (9,1%) - определялись только эндоскопические признаки язвенной болезни.
В зависимости от получаемой схемы эрадикационной терапии все пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе ((n=27) в схему терапии были включены экоантибиотики: Экобол 1000 мг х 2, Экозитрин 500 мг х 2, Рабепразол 20 мг х 2; пациенты 2 группы (n=28) принимали Амоксициллин 1000 мг х 2 раза, Кларитромицин 500 мг х 2, Рабепразол 20 мг х 2. Антихеликобактерная терапия проводилась 14 дней.
Всем пациентам проводили общетерапевтическое и клинико-лабораторное обследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин, креатинин, азот мочевины). Фиброгастродуоденоскопия выполнялась всем пациентам со взятием биопсии из слизистой оболочки края язвы. Для выявления H. pylori использовали окраску по Гимзе. Инфицированность H. pylori изучалась с помощью уреазного теста и гистологического анализа. Материалом для исследования на дисбиоз кишечника служили фекалии, взятые из последней порции стула, полученного утром в день исследования. Анализ характера роста микроорганизмов производился на элективных питательных средах.
Результаты и обсуждение: На фоне эрадикационной терапии регресс основных клинических проявлений заболевания (болевой синдром, изжога) наблюдался у всех обследованных больных. Не зафиксировано изменений уровней АСТ, АЛТ, креатинина, азота мочевины, глюкозы, амилазы плазмы крови, эритроцитов и гемоглобина.
Побочные эффекты эрадикационной терапии (тошнота, диарея) у пациентов, получавших экоантибиотики, отмечались значительно реже, по сравнению с пациентами, которым проводилось лечение традиционными антибиотиками-аналогами (соответственно 29,6% и 60,7% соответственно). Выраженность тошноты у пациентов как в 1, так и во 2 группе не требовала симптоматической коррекции. Двое пациентов из 2 группы из-за выраженной диареи досрочно (на 5 и 7 день) прекратили прием амоксициллина и кларитромицина. Послабления стула негативно сказывались на качестве жизни пациентов и требовали симптоматической коррекции: 9 из пациентов из 2 группы принимали пробиотик Энтерол по 1 капсуле три раза в сутки. Большинство пациентов (25 человек, 92,6%) отметили хорошую переносимость экоантибиотиков. (Таб. № 5., Рис. 1).
Таблица № 5
Побочные эффекты эрадикационной терапии
Побочный эффект |
1-я группа (n=27) |
2-я группа(n=28) |
Тошнота |
5 (18,5%) |
6 (21,4%) |
Диарея:
|
3 (11,1%)
|
11 (39,3%)
|
Всего |
8 (29,6%) |
17 (60,7%) |
При общем копрологическом исследовании на фоне антихеликобактерной терапии с включением экоантибиотиков у пациентов 1 группы отмечена нормализация копрологических показателей. У пациентов 2-й группы – увеличение проявлений синдрома мальдигестии, что возможно обусловлено нарушением процессов всасывания в тонкой кишке, ускоренной эвакуацией из толстой кишки вследствие усугублений кишечного дисбиоза на фоне применения антибиотиков (таб. № 6, Рис2).
Таблица № 6
Показатели микроскопического исследования кала
(количество пациентов с измененными показателями)
показатель |
1 группа(n=27) |
2 группа(n=28) |
||
до лечения |
14 день лечения |
до лечения |
14 день лечения |
|
Мышечные волокна |
6 (22,2%) |
3 (11,1%) |
5 (17,9%) |
9 (32,1%) |
Соединительная ткань |
7 (25,9%) |
0 |
6 (21,4%) |
11 (39,3%) |
Нейтральный жир |
4 (14,8%) |
1 (3,7%) |
3 (10,7%) |
7 (25,0%) |
Йодофильная флора |
6 (22,2%) |
3 (11,1%) |
7 (25,0%) |
17 (60,7%) |
Переварив. клетчатка. |
5 (18,5%) |
1 (3,7%) |
3 (10,7%) |
7 (25,0%) |
Рис. 2. Динамика показателей копрограммы у пациентов на фоне проведения эрадикационной терапии (количество пациентов с измененными показателями)
У 41 (74,5%) пациента уже до начала антихеликобактерной терапии уже отмечались признаки кишечного дисбиоза, и в первую очередь, снижение числа бифидобактерий и у 33 (60%) пациентов уменьшение количества лактобактерий. Полученные данные свидетельствуют, что включение экоантибиотиков в схему эрадикационной терапии способствовало значимому улучшению состава микрофлоры кишечника. Так, по завершению лечения у пациентов, принимавших Экобол и Экозитрин, у 13 (48%) выявлено достоверное увеличение количества бифидобактерий и у 9 (33%) нормализация уровня лактобактерий. Так, по завершению лечения лишь у 7 (25,9%) пациентов 1 группы выявлено снижение бифидобактерий и у 9 (33,3%) – уменьшение количества лактобактерий. Во 2 группе пациентов, принимавших традиционные антибиотики, отмечено угнетение роста представителей нормофлоры у 26 (92,7%) пациентов. Во 2 группе по завершению приема антибиотиков не только возросло число пациентов со сниженным количеством бифидобактерий и лактобактерий, но и у 29 (67,9%) пациентов в повышенном количество стали определяться грибы рода Candida.
Таким образом, благодаря наличию в составе антибиотиков лактулозы, в процессе антихеликобактерной терапии Экозитрином и Экоболом поддерживался нормальный кишечный микробиоценоз, тогда как применение традиционных антибиотиков вызвало дисбаланс кишечного микробиоценоза и значительно повысило риск развития кандидоза. (Таб. № 7,8, Рис. 3).
Таблица 7
Показатели микробиологического исследования фекалий у пациентов до начала эрадикационной терапии
( количество пациентов с измененными показателями)
Микроорганизмы |
Норма |
1-я группа (n=27) |
2-я группа (n=28) |
Бифидобактерии |
10⁹-10¹⁰ |
20 (74,1%) |
21 (75,0%) |
Лактобактерии |
10⁷-10⁸ |
18 (66,7%) |
15 (53,6%) |
Кишечные палочки неполноценные |
<=10% |
3 (11,1%) |
2 (7,1%) |
Кишечные палочки гемолизирующие |
0 |
2 (7,4%) |
2 (7,1%) |
Условно-патогенные энтеробактерии |
<104 |
2 (7,4%) |
2 (7,1%) |
Стрептококки |
<10³ |
3 (11,1%) |
3 (10,7%) |
Золотистый стафилококк |
0 |
0 |
0 |
Клостридии |
<=10⁵ |
0 |
0 |
Грибы рода Кандида |
<=10² |
2 (7,4%) |
0 |
Таблица № 8
Показатели микробиологического исследования фекалий у пациентов по окончанию эрадикационной терапии
( количество пациентов с измененными показателями)
Микроорганизмы |
Норма |
1-я группа (n=27) |
2-я группа (n=28) |
Бифидобактерии |
10⁹-10¹⁰ |
7 (25,9%) |
25 (89,3%) |
Лактобактерии |
10⁷-10⁸ |
9 (33,3%) |
26 (92,7%) |
Кишечные палочки неполноценные |
<=10% |
1 (3,7%) |
2 (7,1%) |
Кишечные палочки гемолизирующие |
0 |
0 |
4 (14,3%) |
Условно-патогенные энтеробактерии |
<104 |
0 |
3 (10,7%) |
Стрептококки |
<10³ |
0 |
2 (7,1%) |
Золотистый стафилококк |
0 |
0 |
1 (3,6%) |
Клостридии |
<=10⁵ |
0 |
0 |
Грибы рода Кандида |
<=10² |
1 (3,7%) |
19 (67,9%) |
Рис. 3. Динамика показателей микробиологического исследования фекалий у пациентов на фоне эрадикационной терапии (количество пациентов с измененными показателями).
Достижение эрадикации Н.pylori было зафиксировано у 22 (81,5%) пациентов 1- группы и у 16 (57,1%) у пациентов 2-ой группы, что может зависеть от более четкого соблюдения комлаентности терапии пациентами, принимавшими экоантибиотики из-за лучшей их переносимости.
Нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки краев язвенного дефекта до начала проведения эрадикационной терапии отмечалась у всех пациентов, включенных в исследование. Успешная эрадикация у пациентов обеих групп (1 группа – 22 и 2 группа- 16 человек) способствовала восстановлению нормального состояния воспаленной слизистой оболочки, что проявлялось исчезновением её инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами. Но морфологические признаки хронического воспаления с лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки сохранялись у 24 (43,6%) человек: 1 группа-11 (40,7%), 2 группа - 13 (46,4%) и через 4 недели по завершению терапии (что согласуется с литературными данными [8]). Однако, отмечено, что включение в эрадикационную терапию экоантибиотиков приводит к достоверному уменьшению количества пациентов с иммуновоспалительными изменениями эпителия слизистой оболочки после курса терапии. Лишь у 3-х пациентов (11,1%) из 1 группы по завершению лечения отмечалась плазмоцитарная инфильтрация по сравнению с 15 (53,6%) пациентами из 2 группы, которым проводилась традиционная антибиотикотерапия (таблица 9, Рис.4). Полученные данные позволяют предположить, что сохранение нормального микробиоценоза кишечника повышает иммунный статус организма, что в свою очередь способствует увеличению эффективности эрадикационной терапии.
Таблица № 9
Динамика воспалительной инфильтрации слизистой оболочки из краев язв двенадцатиперстной кишки до и через 4 недели после проведения эрадикационной терапии
(количество пациентов с выявленными изменениями).
|
Группы пациентов |
|||
|
1 группа (n=27) |
2 группа(n=28) |
||
|
до лечения (n=27) |
через 4 недели (n=27) |
до лечения (n=28) |
через 4 недели ((n=28) |
лейкоцитарная инфильтрация |
26 (96,3%) |
5 (18,5%) |
28 (100%) |
12 (42,9%) |
лимфоцитарная инфильтрация |
27(100%) |
11(40,7%) |
26 (92,8%) |
13 (46,4%) |
плазмоцитарная инфильтрация |
20 (74,1%) |
3 (11,1%) |
22 (78,6%) |
15 (53,6%) |
Рис. 4
Таким образом, результаты исследования показывают несомненное преимущество экоантибиотиков в схемах эрадикационной терапии по сравнению с традиционными антибиотиками-аналогами. Включение в схемы антихеликобактерной терапии Экобола и Экозитрина нивелирует характерные для антибиотиков нежелательные явления, связанные с их неблагоприятным воздействием на состояние микробиоценоза кишечника. Экоантибиотики препятствуют развитию антибиотик-ассоциированной диареи; не вызывают кандидозов.
Также очень важно, что Экоантибиотики в процессе антихеликобактерной терапии обеспечивают повышение эффективности эрадикационной терапии, вследствие того, что они обладают лучшей терапевтической переносимостью, чем традиционные обычные антибиотики, повышают приверженность пациентов к лечению , и позволяют добиться высокого комплаенса по соблюдению режимов приема препаратов.
Список литературы
[1] ИУВ ФКУ »МУНКЦ» им. П.В. Мандрыко МО РФ
[2] ГБУЗ ГП № 195 ДЗМ
Данный сайт содержит профессиональную специализированную информацию. Согласно действующему законодательству, материалы этого сайта могут быть доступны только для медицинских и фармацевтических специалистов. Подтвердите, что Вы являетесь специалистом в области медицины или фармакологии и согласны с этим утверждением.