Экоантибиотики: новая стратегия повышения эффективности антихеликобактерной терапии и профилактики антибиотикоассоцированной диареи.

Главная / Литература / Статьи / Экоантибиотики: новая стратегия повышения эффективности антихеликобактерной терапии и профилактики антибиотикоассоцированной диареи.16.07.2015

Экоантибиотики: новая стратегия повышения эффективности антихеликобактерной терапии и профилактики  антибиотикоассоцированной диареи.

Буторова Л.И.[1], Плавник Т.Э.[2]

Ключевые слова: антихеликобактерная терапия, дисбиоз, антибиотикоассоциированная диарея, экоантибиотики, лактулоза, кларитромицин, амоксициллин.

 

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области, основным проявлением которого является образование язв слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, в большинстве случаев развивающихся на фоне хронического гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori (H. pylori).

 H. pylori  является основным этиологическим фактором развития язвенной болезни и ведущим  патогенетическим механизмом этого заболевания, вызывая повреждение эпителия слизистой оболочки, снижая её резистентность к действию других факторов агрессии, инициируя возникновение  активного воспалительного процесса в слизистой оболочке и усиливая кислото- и пепсинообразование в желудочных железах.

 В нашей стране инфицированность взрослого населения H. pylori  составляет 80%. Для людей, инфицированных H. pylori, риск развития язвенной болезни составляет 10-20% , а  онкологических заболеваний желудка (аденокарциномы и МАLТ- лимфомы) 1-2%.[2]

Антихеликобактерная терапия является основным стандартом лечения хеликобактер–ассоциированных заболеваний гастро-дуоденальной зоны, что отражено в международных соглашениях (Маастрихтские соглашения 1–3, соответственно 1996, 2000 и 2005 г.).  После успешного проведения эрадикационной терапии рецидивы заболевания отмечаются лишь у 10-15% пациентов. В то же время при применении только антисекреторных препаратов, также способствующих сравнительно быстрому заживлению язв, в течение первого года после окончания терапии рецидивы заболевания наблюдаются примерно у 70-80% больных.[2,5]

Практически все современные схемы антихеликобактерной терапии базируются на использовании антибактериальных препаратов  и   ингибиторов протонной помпы (ИПП). Цель лечения – полное уничтожение вегетативных и кокковых форм H.pylori в слизистой оболочке гастро-дуоденальной зоны. (Таб. 1)

Основные группы лекарственных препаратов, применяемых в схемах эрадикационной терапии

Таблица №1

Ингибиторы протонной помпы

Основные группы антибактериальных препаратов

Рабепразол    20 мг х 2.

Омепразол     20 мг х 2.

Эзомепразол  20 мг х 2.

Лансопразол  30 мг х 2.

Пантопразол  40 мг х 2.

Полусинтетические аминопенициллины

 (Амоксициллин 1000 мг х 2).

Макролиды

(Кларитромицин 500 мг х 2 ).

Тетрациклины

(Тетрациклин 500 мг х 2).

Нитроимидаэолы

(Метронидазол 500 мг х 3, Тинидазол 500 мг х 2).

 

Согласно III Маастрихтскому консенсусу, рекомендуется при планировании лечения инфекции H.pylori, с самого начала предусматривать возможность его неэффективности. Это означает, что антихеликобактерную терапию первой и второй линии следует рассматривать как единый блок возможного последовательного назначения схем эрадикационной терапии, представленных в таб. № 2. При использовании резервных схем эрадикации выбор препарата определяется результатами бактериологического исследования с определением чувствительности H.pylori, в том числе, и к препаратам первых линий, использовавшихся ранее. [2,4,5]

Таблица № 2

Современные схемы антихеликобактерной терапии

Линии терапии

Возможные схемы эрадикации

 

первая

ИПП+ КЛР 500 мг х 2 раза + АМК 1000 мг х 2 раза, 14 дней (если локальные исследования подтверждают эффективность данной схемы)

ВСМ 120 мг х 2 раза + ИПП + КЛР 500 мг х 2 раза + АМК 1000 мг х 2 раза, 14 дней

ВСМ 120 мг х 2 раза + ИПП + ТТР 500 мг х 2 раза + МТР 500 мг х 3 раза, 10-14 дней

ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза, 5 дней

ИПП + КЛР 500 мг х 2 раза + ТНД 500 мг х 2 раза, 5 дней

ВСМ 120  мг х 4 раза + КЛР 500 мг х 2 раза + АМК 1000 мг х 2 раза, 14 дней (при атрофическом гастрите)

вторая

ВСМ 120 мг х 2 раза + ИПП + ТТР 500 мг х 4 раза + МТР 500 мг х 3 раза,10-14 дней (если не применялись ранее)

ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза, 5 дней

ИПП + КЛР 500 мг х 2 раза + ТНД 500 х 2 раза, 5 дней (если не применялась ранее)

ИПП + АМК 100 мг х 2 раза + ФРЗ 200 мг х 2 раза, 10 дней (если не применялась ранее)

ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза + ТТР 500 мг х 4 раза, 10 дней (если ранее применялась классическая квадротерапия)

третья

«терапия спасения»

ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза, 5 дней

ИПП + КЛР 500 мг х 2 раза + ТНД 500 мг х 2 раза (если не применялась ранее)

ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза + ЛВФ 250 мг х 2 раза, 10 дней

ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза + ФРЗ 200 мг х 2 раза, 10 дней

ИПП + АМК 1000 мг х 2 раза + РФМ 150 мг х 2 раза, 10 дней

Примечание: во всех схемах ИПП назначаются в стандартной дозе два раза в сутки

КЛР-кларитромицин, АМК-амоксициллин, ВСМ- висмута трикалия дицитрат,ТТР- тетрациклин, ТНД-тинидазол, ФРЗ- фуразолидон, ЛВФ-левофлоксацин, РФМ -рифампицин

 

В качестве стартового лечения инфекции H. pylori предлагается несколько возможных вариантов (см. таб. № 2). Учитывая, что в России в крупных городах резистентность H. pylori к кларитромицину составляет от 19 до 40%,   предпочтительной схемой антихеликобактерной терапии первой линии является назначение стандартной дозы  ИПП (2 раза в сутки) в комбинации с  кларитромицином (500 мг х 2 раза в сутки),  амоксициллином (1000 мг х 2 раза в сутки) или метронидазолом (500 мг х 2 раза в сутки) на фоне приема  висмута трикалия дицитрата (120 мг х 2 раза в сутки) 14 дней.  Добавление висмута позволяет сохранить кларитромицин в качестве компонента эрадикационной терапии первой линии. При  использовании такой схемы назначения лекарственных средств эрадикация достигается  в 93,7% случаев,  и, даже при наличии резистентных  к кларитромицину штаммов H. pylori,  лечение оказывается успешным у 84,6% пациентов.[4]

В настоящее время одной из наиболее перспективных схем лечения H. pylori считается последовательная терапия, получившая свое название, потому что состоит из двух последовательных этапов. Курс последовательной терапии занимает 10 суток.  Первые 5 дней (первый этап) назначают ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки в сочетании с амоксициллином 1000 мг х 2 раза в сутки, затем еще 5 дней (второй этап) продолжают лечение ИПП в прежней дозировке в  комбинации с кларитромицином 500 мг х 2 раза и тинидазолом 500 мг х 2 раза. Применение схемы последовательной терапии позволяет преодолеть антибиотикорезистентность пилорического хеликобактера и повысить процент успешной эрадикации до 82,2-97,5%.[4]

У пациентов с выраженным атрофическим гастритом и гипо- или ахлоргидрией в качестве терапии первой линии рекомендуется 14-дневная схема, включающая  висмут трикалия дицитрат в дозе 120 мг х 4 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг х 2 раза в сутки и кларитромицин 500 мг х 2 раза в сутки. Уровень эрадикации при такой схеме лечения составляет 84%.[4]

Таким образом, ключевую роль в различных схемах антихеликобактерной терапии играют следующие антибактериальные препараты:

  1. Амоксициллин;
  2. Кларитромицин;   
  3. Висмут трикалия дицитрат.

Подбор препаратов для комбинированного эрадикационного лечения H. pylori не случаен. Дело в том, что данный микроорганизм по ряду причин  является "трудной мишенью" для антибактериального воздействия. Во-первых, он заселяет особую среду обитания - располагается на поверхности эпителиоцитов желудка под слоем слизи в условиях активной кислой секреции. В то время  как  многие антибиотики не обладают способностью создавать высокие концентрации активного вещества в слизистой оболочке желудка, слизи, желудочном соке. И в кислой среде активность антибиотиков может уменьшаться (например, возрастают значения минимальной подавляющей концентрации). Во-вторых, проблемой может служить генетическая и приобретенная устойчивость H. pylori к целому ряду антибактериальных препаратов (Таб. № 3)

Таблица № 3

Основные требования для выбора антимикробного препарата в схемах эрадикационной терапии.

Избирательно влиять на рост и выживаемость H. pylori.

Сохранять антимикробную активность  независимо от рН среды желудка и двенадцатиперстной кишки (кислая, нейтральная, слабощелочная).

Проникать сквозь слизистый барьер из просвета желудка и/или со стороны собственной пластинки слизистой оболочки без уменьшения антимиробных свойств.

Не вызывать побочных эффектов.

Не  подавлять нормофлору.

 

Одним из первых антибиотиков, который успешно применялся в схемах антихеликобактерной терапии, был амоксициллин. Этот препарат не утратил своего значения и в настоящее время. Амоксициллин - антибиотик широкого спектра действия группы полусинтетических пенициллинов, характеризуется низким уровнем резистентности (опубликованы единичные сообщения о выделении резистентных штаммов, а их распространенность в популяции не превышает 1%), хорошей всасываемостью, высокой биодоступностью (93%) и кислотоустойчивостью. Время достижения максимальной концентрации после перорального приема 1-2 часа. Частично метаболизирует с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения 1-1,5 часа. Выводится на 50-70% почками в неизмененном виде путем канальцевой экскреции (80%) и клубочковой фильтрации (20%), печенью – 10-20%.[5]

 Высокая активность против H. pylori  связана с   нарушением синтеза клеточной оболочки микроба. Бактерицидное действие амоксициллина основано на сходстве его  строения с аланин-аланином или аланин-глутамином, что обуславливает  связывание  препарата с  транспептидазами и карбоксипептидазами (пенициллинсвязывающими белками),  и  повреждением пептидогликана (опорный белок клеточной оболочки H. pylori) в период деления и роста микроба, что приводит к лизису бактерий  (рис 1). Хотя амоксициллин кислотоустойчив, важным условием для обеспечения  антихеликобактерного действия амоксициллина является подавление секреции соляной кислоты в желудке до уровня рН 4,5-5,0. Это возможно только при условии одновременного назначения достаточных доз ИПП. Рис 1.[5]

Схема действия амоксициллина

 К базовым антихеликобактерным препаратам  относится кларитромицин. Кларитромицин является современным представителем макролидов с  липофильными свойствами, что обеспечивает легкость проникновения лекарственного средства через гистогематологические барьеры и возможность его накопления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.  Концентрация кларитромицина в тканях в 10-100 раз превышает таковую в плазме крови.  При пероральном приеме кларитромицин устойчив к воздействию соляной кислоты  (в 100 раз устойчивее по сравнению с эритромицином). Он быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (скорость достижения пиковой концентрации в плазме -1,8-2,8 часа). Биодоступность препарата составляет 52-55%, а период полувыведения при приеме 500 мг 2 раза в сутки – 7-8 часов. Кларитромицин активно метаболизируется в печени цитохромом Р450  с образованием различных метаболитов (не менее 8), один из которых 14-гидроксикларитромицин (14ГОКМ) сохраняет клинически значимую антимикробную активность. При этом  в отношении чувствительных возбудителей у кларитромицина и его метаболита 14ГОКМ наблюдается аддитивный или синергетический эффект. В связи с этим эффект антибиотика in vivo может быть выше, чем in vitro. Прием пищи непосредственно перед назначением препарата немного замедляет начало всасывания кларитромицина, но не влияет на его биологическую доступность и образование активного метаболита 14ГОКМ.

 Действие кларитромицина связано с блокадой синтеза белка за счет обратимого соединения с 50S-субъединицей рибосомы и является бактериостатическим. Однако при достижении в очаге инфекции концентрации, в 2-4 раза превышающей минимальную подавляющую концентрацию, он может оказывать и бактерицидное действие. Действует на вне- и внутриклеточно расположенных возбудителей. Поддержание в желудке рН≥ 3  с помощью антисекреторных препаратов резко тормозит процесс деградации кларитромицина, обеспечивая высокую концентрацию препарата в желудке. Кларитромицин обладает выраженной противовоспалительной активностью, обусловленной его способностью ингибировать продукцию провоспалительных и стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов. [2,3]

 Новые данные об антихеликобактерной активности кларитромицина были получены после открытия феномена бактериальных биопленок. 99% микроорганизмов, к которым относится и H.pylori, существуют не в виде отдельно живущих микроорганизмов, а в составе сложно организованных сообществ – биопленок. Биопленка – организованное динамическое сообщество микроорганизмов, заключенных в полимерный матрикс, ими же синтезируемый, и  тесно связанный с подлежащей поверхностью. За счет кооперации и обмена информацией между бактериями, объединенными  в биопленке, существенно возрастает их выживаемость.  Полимерный матрикс оберегает бактериальные клетки от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, реакций иммунной системы макроорганизма и действия антибиотиков. Кларитромицин обладает способностью разрушать полисахаридный матрикс бактериальных биопленок, тем самым значительно увеличивая его проницаемость для других специфических антибактериальных средств.  Рис. 2

Схема действия кларитромицина

 Кларитромицин проявляет синергизм с ИПП у 91% изученных штаммов H. pylori. Он обеспечивает самую высокую степень эрадикации в сравнении с монотерапией любым другим антибиотиком. А сочетание в антихеликобактерной терапии кларитромицина и препаратов висмута позволяет эффективно воздействовать даже на штаммы H.pylori, устойчивые к этому антибиотику. [2,3]

Препараты висмута в силу особенностей фармакодинамики и фармакокинетики занимают особое место в режимах антихеликобактерной терапии. К особенностям препаратов висмута относятся:1) многокомпонентный механизм действия в отношении H.pylori (Антихеликобактерный эффект   связан с подавлением подвижности и адгезии бактерий к эпителиоцитам, а также с преципитацией висмута на мембране бактериальной клетки с последующим нарушением её проницаемости и гибелью микроорганизма); 2) практически отсутствие резистентности H.pylori; 3) наличие «неантибиотических эффектов», оказывающих потенцирующее действие при заболеваниях желудка – обволакивающее, противовоспалительное, цитопротективное; 4) способность потенцировать действие других антимикробных препаратов. [4]

Итак, основными средствами базисной терапии H.pylori- ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны являются антисекреторные и антибактериальные препараты. Но и ИПП и, особенно, антибиотики  при проведении эрадикационной терапии  могут приводить к нарушению динамического равновесия симбиотной флоры желудочно-кишечного тракта.

Антисекреторные препараты  снижают барьерную функцию кислого желудочного содержимого для патогенной флоры. На фоне длительного применения ИПП наблюдается избыточный рост микроорганизмов в тонкой кишке (синдром избыточного бактериального роста – СИБР)

Антибактериальные препараты подавляют  облигатную микрофлору толстой кишки и индуцируют рост, размножение, а затем и доминирование условно-патогенных и патогенных бактерий, которые оказались резистентными к действию применявшихся антибиотиков (дисбактериоз). С утратой индигенной микрофлоры толстой кишки с её протективными свойствами и участием в метаболических, иммунологических и пищеварительных процессах снижается резистентность организма, нарушаются обменные и трофические функции.

 Комплекс патологических сдвигов в составе кишечной микрофлоры с соответствующими клиническими проявлениями, связанный с дисбактериозом, развившимся вследствие применения антибиотиков, обозначаются как антибиотик–ассоциированная диарея. Необходимо отметить, что антихеликобактерная терапия сопровождается развитием дисбиоза кишечника у большинства пациентов, что значительно ухудшает переносимость и приверженность к терапии, а у 5-30% больных развивается антибиотикоассоциированная диарея.[1]

 Антибиотикоассоциированной диареей (ААД) называют три и более эпизода неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств. В большинстве случаев симптомы диареи развиваются на 4-10-й день после начала терапии, однако у трети пациентов могут появляться и спустя 4 недели после отмены антибиотиков. Причина этого кроется, по-видимому, в том, что после подавления антибиотиком эубиотной микрофлоры толстой кишки требуется определенное время для роста и размножения условно-патогенной флоры, ответственной за развитие диареи.

Отмечена отчетливая зависимость частоты развития ААД от принятой дозы антибиотика и продолжительности его приема (меньше 3 дней, больше 7 дней). В 80-90% случаев развитие ААД не связано с определенным (конкретным) возбудителем. Среди микробов возбудителей  фигурируют: Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, энтеропатогенные штаммы Escherichia coli, Salmonella, Klebsiella oxitoxa, а также возможно грибы рода Candida. У части больных (примерно в 1% случаев) прием антибиотиков вызывает развитие наиболее тяжелой клинической формы ААД- псевдомембранозного колита.[1]

 По этой причине перспективным направлением при лечении хеликобактерной инфекции является применение экоантибиотиков.[6,7]

Экоантибиотик,  содержит стандартную дозировку антибиотика и  пребиотик – лактулозу в особой инновационной форме ангидро. Препараты этого класса биоэквивалентны оригинальным препаратам антибиотиков, а по профилю безопасности значительно превосходят их за счет включения в них  самого эффективного пребиотика - лактулозы. Фармкомпозиция антибиотика с пребиотиком направлена на предупреждение и/или нивелирование дисбиотических расстройств кишечника, мобилизацию метаболического потенциала нормофлоры при проведении антихеликобактерной терапии.

 Экоантибиотики выпускаются в таблетках, покрытых пленочной оболочкой.    Таблетки  содержат 250 мг или 500 мг  антибиотика  и пребиотические дозы лактулозы - 300 мг или 600 мг  соответственно. Каждый экоантибиотик имеет заключение о биоэквивалентности оригинальному представителю класса антибиотиков по противомикробной активности (Таб. № 4).

 

 

Таблица № 4

Экоантибиотики, рекомендуемые для антихеликобактерной терапии

Международное непантентованное название

Экоантибиотики:

 торговое название, состав

Соответствующие представители класса антибиотиков

Амоксициллин

Экобол

 

Ecobol®

 

250 и 500 мг амоксициллина тригидрата (в пересчете на амоксициллин)

300 или 600 мг лактулозы соответственно. Таблетки.

Амоксициллин,

Флемоксин,

Хиконцил.

Кларитромицин

Экозитрин

 

Ecozitrin®

250 и 500 мг кларитромицина в пересчете на активное вещество

300 или 600 мг лактулозы соответственно. Таблетки.

Клацид, Фромилид, Клабакс, Кларбакт.

Левофлоксацин

Эколевид

 

Ecolevid®

250 и 500 мг левофлоксацина гемигидрат (в пересчете на левофлоксацин)

300 или 600 мг лактулозы соответственно. Таблетки.

Таваник, Флексид, Флорацид, Леволет

 

 Лактулоза в  форме  ангидро принципиально отличается от обычной лактулозы, входящей в состав других лекарственных препаратов, высочайшей степенью очистки, её состав на 97-99% представлен исключительно  дисахаридом лактулозой. (Обычная лактулоза применяется в фармацевтике в форме 66% сиропа и содержит значительное (до 30%) количество остаточных сахаров в виде примесей : галактоза, лактоза, тагатоза, эпилактоза, фруктоза). Кроме того в экоантибиотиках  лактулоза содержится в  пребиотических  дозах,  что не  вызывает метеоризма и не ускоряет    моторику кишечника.

Лактулоза является синтетическим дисахаридом, в котором каждая молекула галактозы связана β-1-4-связью с молекулой фруктозы. Эта связь и является той причиной, по которой лактулоза не разрушается пищеварительными ферментами человека, проходит через желудочно-кишечный тракт и достигает толстой кишки в неизмененном виде. В толстой кишке лактулоза является идеальным питательным субстратом для бифидобактерий и других лактатпродуцирующих микроорганизмов,   поэтому избирательно способствует росту этих бактерий, тогда как потенциально патогенные микроорганизмы типа E.coli, Clostridium, Candida, Salmonella с трудом метаболизируют этот дисахарид. Рост сахаролитической микрофлоры кишечника приводит к конкурентному торможению роста протеолитической микрофлоры, что снижает продукцию энтеро- и цитотоксинов. Последние также разрушаются протеазами, синтезируемыми бифидо- и латобактериями. В различных исследованиях было доказано, что даже низкие дозы лактулозы значительно повышают уровень бифидобактерий, лактобактерий и понижают  уровень бактероидов, клостридий, эшерихий, эубактерий, а также грибов Candida albicans.

 В результате гидролиза лактулозы в толстой кишке образуются органические  короткоцепочные жирные кислоты (КЦЖК) — молочная, уксусная, масляная и пропионовая, подавляющие рост патогенных микроорганизмов и уменьшающие вследствие этого продукцию азотсодержащих токсических веществ. КЦЖК утилизируются макроорганизмом, что сопровождается абсорбцией воды из просвета кишки и уменьшением толстокишечного содержимого.

Скорость бактериальной ферментации лактулозы, то есть ее усвояемость кисломолочными бактериями и минимальная энергозатратность этой ферментации обеспечивают быстрый рост нормофлоры кишечника (бифидогенный эффект) и, следовательно, высокую терапевтическую и профилактическую эффективность  даже минимальных количеств лактулозы, содержащихся в экоантибиотиках.   Подсчитано, что 1 гр. лактулозы обеспечивает тот же бифидогенный эффект что и 7-10 гр. прочих олигосахаридов (диетических волокон), обладающих пребиотическим эффектом.

Таким образом,  лактулоза в составе экоантибиотиков: Экозитрина®   и Экобола®  при проведении антихеликобактерной терапии, являясь  пищевым субстратом для нормофлоры кишечника, стимулируют всю популяцию полезных бактерий оказывает протективное действие на бифидо- и лактобактерии, уменьшает явления интоксикации и нивелирует риск развития побочных эффектов, связанных с  приемом антибиотиков. При этом суточные дозы лактулозы (от 1,2 до 3,6гр.) полностью метаболизируются облигатной микрофлорой и не оказывают влияния на моторику кишечника.

Благодаря своему уникальному составу экоантибиотики обладают лучшей  переносимостью, чем обычные антибиотики, что позволяет рекомендовать их пациентам  для проведения антихеликобактерной терапии.

Цель исследования: изучить  эффективность эрадикационной терапии с включением экоантибиотиков: Экобол и Экозитрин и осуществить сравнительный анализ влияния экоантибиотиотиков и традиционных  антибиотиков-аналогов, входящих в стандартные схемы антихеликобактерной терапии, на состояние кишечного микробиоценоза.

Под наблюдением находились 55 пациентов с язвенной болезнью с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст 37,3 года). Подавляющее большинство пациентов имели типичную клиническую картину язвенной болезни, у 5-ти пациентов (9,1%) -  определялись только эндоскопические признаки язвенной болезни.

В зависимости от получаемой схемы эрадикационной терапии все пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе ((n=27) в схему терапии были включены экоантибиотики: Экобол 1000 мг х 2, Экозитрин 500 мг х 2, Рабепразол 20 мг х 2;  пациенты 2 группы (n=28) принимали Амоксициллин  1000 мг х 2 раза, Кларитромицин 500 мг х 2, Рабепразол 20 мг х 2. Антихеликобактерная терапия проводилась 14 дней.

Всем пациентам проводили общетерапевтическое и клинико-лабораторное обследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин, креатинин, азот мочевины). Фиброгастродуоденоскопия выполнялась всем пациентам  со взятием биопсии из слизистой оболочки края язвы. Для выявления H. pylori использовали окраску по Гимзе. Инфицированность H. pylori изучалась с помощью уреазного теста и гистологического анализа. Материалом для исследования на дисбиоз кишечника служили фекалии, взятые из последней порции стула, полученного утром в день исследования. Анализ характера роста микроорганизмов производился на элективных питательных средах.

Результаты и обсуждение: На фоне эрадикационной терапии регресс основных клинических проявлений заболевания (болевой синдром, изжога) наблюдался  у всех обследованных больных. Не зафиксировано изменений уровней  АСТ, АЛТ, креатинина, азота мочевины, глюкозы, амилазы плазмы крови, эритроцитов и гемоглобина.

Побочные эффекты эрадикационной терапии (тошнота, диарея) у пациентов, получавших экоантибиотики, отмечались значительно реже, по сравнению с пациентами, которым проводилось лечение традиционными антибиотиками-аналогами (соответственно 29,6% и 60,7% соответственно). Выраженность тошноты у пациентов как в 1, так и во 2 группе не требовала симптоматической коррекции. Двое пациентов из 2 группы из-за выраженной диареи досрочно (на 5 и 7 день) прекратили прием амоксициллина и кларитромицина. Послабления стула  негативно сказывались на качестве жизни пациентов и требовали симптоматической коррекции:  9 из пациентов из 2 группы принимали пробиотик Энтерол по 1 капсуле три раза в сутки. Большинство пациентов (25 человек, 92,6%) отметили хорошую переносимость экоантибиотиков. (Таб. № 5., Рис. 1).

Таблица № 5

Побочные эффекты эрадикационной терапии

Побочный эффект

1-я группа (n=27)

2-я группа(n=28)

Тошнота

5 (18,5%)

6 (21,4%)

Диарея:

  • учащение дефекаций до 3-х раз в сутки
  • учащение дефекаций от 3-х до 6 раз в сутки
  • учащение дефекаций больше 6 раз в сутки

3 (11,1%)

  • 3 (11,1%)
  • 0

 

  • 0

11 (39,3%)

  • 5 (17,9%)
  • 4 (14,3%)

 

  • 2 (7,1%)

Всего

8 (29,6%)

17 (60,7%)

Побочные эффекты эрадикационной терапии

 При общем копрологическом исследовании на фоне антихеликобактерной терапии с включением экоантибиотиков у пациентов 1 группы отмечена нормализация копрологических показателей. У пациентов 2-й группы – увеличение проявлений синдрома мальдигестии, что возможно обусловлено нарушением процессов всасывания в тонкой кишке, ускоренной эвакуацией из толстой кишки вследствие  усугублений кишечного дисбиоза на фоне применения антибиотиков (таб. № 6, Рис2).

Таблица № 6

Показатели микроскопического исследования кала

 (количество пациентов с измененными показателями)

показатель

1 группа(n=27)

2 группа(n=28)

до лечения

14 день лечения

до лечения

14 день лечения

Мышечные волокна

6 (22,2%)

3 (11,1%)

5 (17,9%)

9 (32,1%)

Соединительная ткань

7 (25,9%)

0

6 (21,4%)

11 (39,3%)

Нейтральный жир

4 (14,8%)

1 (3,7%)

3 (10,7%)

7 (25,0%)

Йодофильная флора

6 (22,2%)

3 (11,1%)

7 (25,0%)

17 (60,7%)

Переварив. клетчатка.

5 (18,5%)

1 (3,7%)

3 (10,7%)

7 (25,0%)

 

Рис. 2. Динамика показателей копрограммы у пациентов на фоне проведения эрадикационной терапии (количество пациентов с измененными показателями)

Динамика показателей копрограммы у пациентов

У 41 (74,5%) пациента уже до начала антихеликобактерной терапии уже отмечались  признаки кишечного дисбиоза, и в первую очередь, снижение числа бифидобактерий и у 33 (60%) пациентов уменьшение количества лактобактерий. Полученные данные свидетельствуют, что включение экоантибиотиков в схему эрадикационной терапии способствовало  значимому улучшению состава микрофлоры кишечника. Так, по завершению лечения у пациентов, принимавших Экобол и  Экозитрин, у 13 (48%) выявлено достоверное увеличение количества бифидобактерий и у 9 (33%) нормализация уровня лактобактерий. Так, по завершению лечения лишь у 7 (25,9%) пациентов 1 группы выявлено снижение бифидобактерий и у 9 (33,3%) – уменьшение количества лактобактерий. Во 2 группе пациентов, принимавших традиционные  антибиотики, отмечено угнетение роста представителей нормофлоры у 26 (92,7%) пациентов. Во 2 группе по завершению приема антибиотиков не только возросло число пациентов со сниженным количеством бифидобактерий и лактобактерий, но и у 29 (67,9%) пациентов в повышенном количество стали определяться грибы рода Candida.

 Таким образом, благодаря наличию в составе антибиотиков лактулозы, в процессе антихеликобактерной терапии  Экозитрином и Экоболом поддерживался нормальный кишечный микробиоценоз, тогда как применение традиционных  антибиотиков вызвало дисбаланс кишечного микробиоценоза и значительно повысило риск развития кандидоза. (Таб. № 7,8, Рис. 3). 

Таблица 7

Показатели микробиологического исследования фекалий у пациентов до начала эрадикационной терапии

( количество пациентов с измененными показателями)

Микроорганизмы

Норма

1-я группа (n=27)

2-я группа (n=28)

Бифидобактерии

10⁹-10¹⁰

20 (74,1%)

21 (75,0%)

Лактобактерии

10⁷-10⁸

18 (66,7%)

15 (53,6%)

Кишечные палочки неполноценные

<=10%

  3 (11,1%)

2 (7,1%)

Кишечные палочки гемолизирующие

0

2 (7,4%)

2 (7,1%)

Условно-патогенные энтеробактерии

<104

2 (7,4%)

2 (7,1%)

Стрептококки

<10³

3 (11,1%)

3 (10,7%)

Золотистый стафилококк

0

0

0

Клостридии

<=10⁵

0

0

Грибы рода Кандида

<=10²

2 (7,4%)

0

 
 

Таблица № 8

Показатели микробиологического исследования фекалий у пациентов по окончанию эрадикационной терапии

( количество пациентов с измененными показателями)

Микроорганизмы

Норма

1-я группа (n=27)

2-я группа (n=28)

Бифидобактерии

10⁹-10¹⁰

7 (25,9%)

25 (89,3%)

Лактобактерии

10⁷-10⁸

9 (33,3%)

26 (92,7%)

Кишечные палочки неполноценные

<=10%

  1 (3,7%)

2 (7,1%)

Кишечные палочки гемолизирующие

0

0

4 (14,3%)

Условно-патогенные энтеробактерии

<104

0

3 (10,7%)

Стрептококки

<10³

0

2 (7,1%)

Золотистый стафилококк

0

0

1 (3,6%)

Клостридии

<=10⁵

0

0

Грибы рода Кандида

<=10²

1 (3,7%)

19 (67,9%)

 

 

Рис. 3. Динамика показателей микробиологического исследования фекалий у пациентов на фоне эрадикационной терапии (количество пациентов с измененными показателями).

Динамика показателей микробиологического исследования фекалий у пациентов

Достижение эрадикации Н.pylori было зафиксировано у 22 (81,5%) пациентов  1- группы и у  16 (57,1%) у пациентов 2-ой группы, что может зависеть от более четкого соблюдения комлаентности терапии пациентами, принимавшими экоантибиотики из-за лучшей их переносимости.

Нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки краев язвенного дефекта до начала проведения эрадикационной терапии отмечалась у всех пациентов, включенных в исследование. Успешная эрадикация у пациентов обеих групп (1 группа – 22 и 2 группа- 16 человек) способствовала восстановлению нормального состояния воспаленной слизистой оболочки, что проявлялось  исчезновением её инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами. Но морфологические признаки хронического воспаления с лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки сохранялись у 24 (43,6%) человек: 1 группа-11 (40,7%), 2 группа - 13 (46,4%) и через 4 недели по завершению терапии (что согласуется с литературными данными [8]).  Однако, отмечено, что включение в эрадикационную терапию экоантибиотиков приводит к достоверному уменьшению количества пациентов с иммуновоспалительными изменениями эпителия слизистой оболочки после курса терапии. Лишь у 3-х пациентов (11,1%) из 1 группы по завершению лечения отмечалась плазмоцитарная инфильтрация по сравнению с 15 (53,6%) пациентами из 2 группы, которым проводилась традиционная антибиотикотерапия (таблица 9, Рис.4). Полученные данные позволяют предположить, что сохранение нормального микробиоценоза кишечника повышает иммунный статус организма, что в свою очередь способствует увеличению эффективности эрадикационной терапии.

Таблица № 9

Динамика воспалительной инфильтрации слизистой оболочки из краев язв двенадцатиперстной кишки до и через 4 недели после проведения эрадикационной терапии

(количество пациентов с выявленными изменениями).

 

 

Группы пациентов

 

1 группа (n=27)

2 группа(n=28)

 

до лечения

(n=27)

через 4 недели (n=27)

до лечения (n=28)

через 4 недели ((n=28)

лейкоцитарная инфильтрация

26 (96,3%)

5 (18,5%)

28 (100%)

12 (42,9%)

лимфоцитарная инфильтрация

27(100%)

11(40,7%)

26 (92,8%)

13 (46,4%)

плазмоцитарная инфильтрация

20 (74,1%)

3 (11,1%)

22 (78,6%)

15 (53,6%)

Рис. 4

Динамика воспалительной инфильтрации слизистой оболочки

Таким образом, результаты исследования показывают несомненное преимущество экоантибиотиков в схемах эрадикационной терапии по сравнению с традиционными антибиотиками-аналогами. Включение в схемы антихеликобактерной терапии Экобола и Экозитрина  нивелирует характерные  для антибиотиков нежелательные явления, связанные с  их неблагоприятным воздействием на состояние микробиоценоза  кишечника. Экоантибиотики препятствуют развитию антибиотик-ассоциированной диареи; не вызывают кандидозов.

Также очень важно, что Экоантибиотики  в процессе антихеликобактерной терапии обеспечивают повышение эффективности эрадикационной терапии, вследствие того, что они  обладают лучшей терапевтической переносимостью, чем традиционные обычные антибиотики,  повышают приверженность пациентов к лечению , и позволяют добиться высокого комплаенса по соблюдению режимов приема препаратов.

 

Список литературы

  1. Гастроэнтерология: руководство /Я.С. Циммерман.- М.: ГЕОТАР-Медия,2012.- 800с.
  2. Современные аспекты фармакотерапии гастроэнтерологических заболеваний Сборник избранных научно-медицинских статей журнала «Фарматека»//Под редакцией И.В. Маева.- М.: Издательский дом «Бионика»,2012.-264с.
  3. Дехнич Н.Н., Козлов С.Н. Кларитромицин (клацид) – роль в эрадикации Helicobacter pylory- инфекции// Фарматека.-2007.-№13.-С.1-6.
  4. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylory (по материалам консенсуса Маастрих IV, Флоренция,2010)//Вестник практического врача Спецвыпуск 1.2012.
  5. Самсонов А.А. Антибиотики схем эрадикации Helicobacter pylory. Чем мы ограничены в выборе препаратов?/Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.-2008.-Т.18.№4.С63-68.
  6. Сурков А.Н. Современные технологии в лечении и профилактике антибиотик-ассоциированной диареи у детей// Вопросы современной педиатрии.-2011. №5. С 146-151.
  7. Черников В.В., Сурков А.Н. Антибиотик-ассоциированная диарея у детей:принципы профилактики и лечения//Вопросы современной педиатрии.- 2012. №12. С 48-55.
  8. Tulassay Z, Stolte M, Engstrand L., et al. Twelve-month endoscopic and histological analysis following proton-pump inhibitor-based triple therapy in Helicobacter pyloripositive patients with gastric ulcers. Scand J Gastroenterol 2010;45:1048e58.
 

[1]  ИУВ  ФКУ »МУНКЦ» им. П.В. Мандрыко МО РФ

[2]  ГБУЗ ГП № 195 ДЗМ

 

 

Поделиться информацией:
Назад к статьям
Опрос
Считаете ли Вы важным сохранить полезную микрофлору при проведении антибиотикотерапии?
EcoantibioticAvva-rusАптеки СтоличкиПолитика в отношении обработки персональных данных
Если у Вас есть претензии к качеству продукции, либо Вы хотите сообщить о нежелательном явлении, индивидуальной непереносимости, отсутствии заявленной эффективности, случаях передачи инфекционного заболевания через лекарственный препарат, нежелательных реакциях, возникших вследствие злоупотребления препаратом или других случаях неблагоприятного воздействия в результате приёма лекарственных препаратов производства компании АО «АВВА РУС», Вы можете сообщить о них, предварительно заполнив форму-извещение и отправив её по электронному адресу drug.safety@avva-rus.ru либо связавшись со специалистом по здравоохранению (например, врачом или фармацевтом) или обратившись в Росздравнадзор
Предупреждение: информация на сайте предназначена для медицинских специалистов
x
Экоантибиотик
Яндекс.Метрика